담당변호사 후기

이 사건은 장해가 여러 부위에 현실화된 상황에서 그 장해가 적정하게 평가되도록 약관 해석의 방향을 바로 잡아, 결국 보험금 지급으로 연결된 사례라는 점에서 의미가 있습니다. 분쟁은 초기에 주장 구조와 입증 방향이 결과를 좌우하는 만큼, 보험사가 약관 해석을 이유로 보험금 지급을 거절하거나 축소하는 상황이라면, 사건 경험이 있는 전문 변호사와 이른 단계에서 상담해 쟁점과 대응 전략을 정리해 두는 것이 실익 확보에 도움이 됩니다.

사례 요약: (가) 개요
사건명 : 보험사가 고도장해보험금 지급을 거절하자, 약관 해석을 다투어 보험금 지급을 받아낸 보험금 청구 사건입니다.
사건경위 : 피보험자가 뇌내출혈로 수술을 받고 우측 편마비와 실어증 등 후유장해가 남아 장해보험금을 청구했는데, 보험사가 장해지급률 산정 기준을 다르게 해석하며 지급을 거절해 소송으로 이어진 사안입니다.
특이사항 : 신경계장해로부터 파생된 여러 신체부위 장해를 합산해 높은 지급률을 적용할 수 있는지, 즉 약관 문언과 체계에 따른 해석이 핵심 쟁점이었던 사건입니다.
이 사건의 담당자 : 원고 소송대리인(변호인) 변호사 장슬기
결과 : 원고는 약관 해석에 관한 핵심 쟁점에서 주장을 받아들여 보험금 6,000만 원을 지급받게 되었고, 지연손해금도 함께 인정받았습니다. 다만 지연손해금 기산일은 원고가 주장한 것보다 하루 늦은 시점부터로 일부 조정되었습니다.
(나) 상세내용
1. 의뢰인 상황 및 사실관계
의뢰인은 피보험자를 가족으로 정해 보험계약을 체결해 두었고, 계약에는 장해지급률이 일정 기준을 넘으면 정해진 금액을 지급하는 특약들이 포함되어 있었습니다.
그런데 피보험자는 보험기간 중 뇌내출혈로 응급수술을 받았고, 이후 우측 편마비와 실어증 등 신경계 장해가 지속되면서 일상생활에 상당한 제한이 남게 되었습니다. 시간이 지나 장해상태 진단이 이뤄지자 의뢰인은 약관에서 정한 기준에 따라 장해보험금을 청구했습니다.
하지만 보험사는 장해지급률이 약관에서 정한 지급요건에 이르지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했고, 결국 의뢰인은 법원을 통해 지급책임을 다투게 되었습니다.
2. 사건쟁점 및 해결과정
이 사건은 장해가 존재하는지 자체를 다투기보다는, 장해지급률을 어떤 방식으로 계산하느냐가 승부처였습니다. 특히 신경계장해가 있을 때 그로부터 파생되어 팔, 손가락, 다리, 발가락 등 여러 부위에 장해가 함께 나타난 경우, 이를 어떻게 평가해야 하는지가 핵심이었습니다.
원고 측은 약관이 신체 각 부위의 장해지급률을 원칙적으로 합산하는 구조를 취하고 있고, 신경계장해로부터 파생된 장해가 여러 부위에 나타나는 경우에도 그 장해들을 약관 기준에 따라 합산한 뒤, 신경계장해 지급률과 비교해 더 높은 쪽을 적용하는 해석이 자연스럽다고 설명했습니다. 또한 이 해석은 장해가 실제로 여러 부위에서 현실화된 경우에 그 정도가 적정하게 반영되도록 하는 취지에도 부합한다고 정리했습니다.
반면 피고 측은 신경계장해와 파생장해를 합산하는 방식은 허용될 수 없고, 신경계장해 지급률과 각 부위 장해지급률을 각각 비교해 그중 가장 높은 하나만 적용해야 한다는 취지로 다투었습니다. 즉, 보험사는 장해지급률이 기준에 미달하므로 고도장해보험금 지급요건을 충족하지 못한다고 주장했습니다.
이 과정에서 원고 측은 쟁점을 “합산 원칙이 살아 있는 약관 구조인지”와 “파생장해 평가가 실질을 반영하는지”로 단순화해 재판부가 판단하기 쉽게 정리했습니다. 또한 약관 문언이 명확하지 않을 때 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 기준과, 유사한 법리 흐름을 함께 제시하면서 보험사의 해석이 오히려 약관 체계와 충돌하고 실제 장해 정도를 과소평가할 위험이 있다는 점을 설득력 있게 구성했습니다.
3. 사건결과
법원은 약관이 신체 각 부위 장해지급률을 원칙적으로 합산하도록 되어 있다는 점을 전제로, 신경계장해로부터 파생된 여러 부위 장해를 합산해 신경계장해 지급률과 비교하는 방식이 약관 취지에 반하지 않는다고 보았습니다. 또한 보험사가 주장한 것처럼 “가장 높은 하나만 선택”하는 방식은 합산 원칙과 어긋나고, 실제 장해 정도에 비해 지급률이 지나치게 낮아지는 부당한 결과로 이어질 수 있다고 판단했습니다.
그 결과 법원은 원고의 해석을 받아들여 장해지급률이 지급요건을 충족한다고 보았고, 보험사는 특약 합계 6,000만 원을 지급해야 한다고 판단했습니다. 아울러 보험금 청구 후 지급이 지연된 부분에 대해서는 지연손해금도 인정했는데, 그 기산점은 약관상 지급기한을 기준으로 정리되면서 원고 주장보다 하루 조정되는 범위에서 결론이 났습니다.
4. 판결의 의의
보험금 분쟁에서는 “장해가 맞느냐”만큼이나, 약관을 어떤 구조로 읽고 어떤 방식으로 계산할 것인지가 결과를 좌우하는 경우가 많습니다. 특히 보험사가 지급률 산정 방식을 좁게 해석해 지급요건 미충족을 주장하는 사건에서는, 약관의 문언과 체계, 그리고 고객에게 유리한 해석 원칙을 중심으로 쟁점을 정확히 세우는 것이 실익을 만드는 핵심이 됩니다.
이 사건은 장해가 여러 부위에 현실화된 상황에서 그 장해가 적정하게 평가되도록 약관 해석의 방향을 바로 잡아, 결국 보험금 지급으로 연결된 사례라는 점에서 의미가 있습니다. 분쟁은 초기에 주장 구조와 입증 방향이 결과를 좌우하는 만큼, 보험사가 약관 해석을 이유로 보험금 지급을 거절하거나 축소하는 상황이라면, 사건 경험이 있는 전문 변호사와 이른 단계에서 상담해 쟁점과 대응 전략을 정리해 두는 것이 실익 확보에 도움이 됩니다.

사례 해설영상

해당보험사

서울중앙지방법원
합의내용

원고는 약관 해석에 관한 핵심 쟁점에서 주장을 받아들여 보험금 6,000만 원을 지급받게 되었고, 지연손해금도 함께 인정받았습니다. 다만 지연손해금 기산일은 원고가 주장한 것보다 하루 늦은 시점부터로 일부 조정되었습니다.
사건요약

피보험자가 뇌내출혈로 수술을 받고 우측 편마비와 실어증 등 후유장해가 남아 장해보험금을 청구했는데, 보험사가 장해지급률 산정 기준을 다르게 해석하며 지급을 거절해 소송으로 이어진 사안입니다.

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최초 6억이란 금액에서 10억 5천만 원까지 올라갔습니다. 사실상 이 사고에서 가장 이상적인 시나리오로 진행될 때 가능한 금액이라 의뢰분과 잘 상의해서 이 사건은 합의 후 소취하를 했고요 의뢰인분도 만족하시면서 잘 마무리된 사건입니다.
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